VITREOLISI ENZIMATICA – STATO DELL’ARTE
A cura del Dr. Romolo Fedeli
Molte malattie dell’occhio riconoscono un’origine vitreale: il distacco di retina e le sue recidive, il foro maculare, le membrane maculari. Altre malattie, prima fra tutte la retinopatia diabetica proliferante, trovano nel vitreo il supporto per la loro evoluzione e per lo sviluppo di complicanze. Gli studi sulla vitreolisi enzimatica sono nati dal desiderio di identificare una forma di approccio al corpo vitreo che fosse meno invasivo e più sicuro di quello chirurgico, con l’intento di contrastare in modo incruento queste patologie.
PREMESSA
Cosa significa vitreolisi enzimatica? “Vitreolisi” indica, letteralmente, “scioglimento del vitreo”; “enzimatica” vuol dire che questo processo è mediato da enzimi, cioè da particolari sostanze che (anche in minime quantità) hanno la capacità di agire su altre sostanze (detti “substrati”) rompendo o creando legami chimici. Tradotto in termini pratici, ciò significa iniettare nell’occhio una piccolissima quantità di una sostanza che, agendo chimicamente su costituenti vitreali, provochi una lisi del vitreo.
Il problema non è semplice come potrebbe apparire poiché la struttura del vitreo è estremamente complessa e non del tutto chiarita. Se è vero che i principali componenti sono due (collagene e acido ialuronico), un gran numero di altre sostanze è incaricato di mantenere la delicata organizzazione tridimensionale che è responsabile dello stato di “gel” del vitreo, necessario per la trasparenza del vitreo stesso. Le stesse o, più probabilmente, altre sostanze sono incaricate di mantenere l’aderenza dello strato più esterno del vitreo (corticale) alla superficie della retina.
Partendo da questa premessa, qualunque tentativo di alterare la struttura molecolare del vitreo deve ottenere simultaneamente due effetti:
· Liquefazione del gel vitreale
· Interruzione dei legami tra la corticale del vitreo e la retina
Se i due processi non avvenissero contemporaneamente, in particolare se mancasse il secondo, l’occhio sarebbe esposto a gravi rischi: la liquefazione vitreale con uno strato di vitreo aderente alla retina è una condizione pericolosa (tipica ad esempio della miopia elevata) e può portare a diverse malattie, quali ad esempio il foro maculare.
IALURONIDASI
La ialuronidasi è un enzima che riesce a scindere la lunga molecola dell’acido ialuronico nei suoi costituenti di base (alcuni carboidrati). Il suo impiego è stato ampiamente studiato nell’animale; nell’uomo è attualmente in corso (anche in Italia) uno studio multicentrico di fase 3, prima di passare all’impiego clinico, dopo che studi di fase 2 hanno evidenziato la capacità di una singola iniezione di ialuronidasi di accelerare notevolmente il rischiaramento di emorragie vitreali spontanee.
CONDROITINASI
Gli studi effettuati su questa sostanza sono a un livello ancora più sperimentale. Tuttavia, vi sono ampie evidenze che l’enzima agisce a livello dell’interfaccia vitreo-retinica inducendo o facilitando il distacco della corticale vitreale dalla superficie retinica interna. Questi risultati sono molto promettenti per ciò che concerne le patologie che riconoscono nelle aderenze vitreo-retiniche anomale un importante ruolo causale.
PLASMINA
La plasmina è presente nel sangue e nei tessuti umani e può essere facilmente estratta dal siero autologo (cioè dello stesso paziente): questo cosituisce un vantaggio rispetto agli altri enzimi, che invece provengono da tessuti animali.
La plasmina è un enzima non specifico ed attacca le proteine in genere: questo potrebbe invece essere uno svantaggio, poiché la sua azione potrebbe non arrestarsi nel vitreo. E’ in corso di organizzazione uno studio d i fase 2 per la plasmina.
CONCLUSIONI
Gli sviluppi della vitreolisi enzimatica sono molto promettenti. E’ senz’altro ipotizzabile, in un futuro prossimo, che l’impiego di questa procedura possa rendere più semplice il trattamento di molte patologie vitreo-retiniche e, nel contempo, migliorarne i risultati. Numerose altri enzimi e sostanze potranno inoltre essere sperimentati.
L’importanza degli studi in corso è fondamentale per ciò che concerne la sicurezza: esistono molti potenziali rischi connessi sia alla forma di somministrazione intravitreale che alla possibile tossicità delle sostanze iniettate sulle altre strutture dell’occhio (retina, nervo ottico, cristallino).
Non sono disponibili studi, neanche a livello pre-clinico, sull’utilizzo della vitreolisi enzimatica per il trattamento delle miodesopsie. Ragionando a livello teorico si può affermare che, una volta che l’utilizzo clinico ed il tempo avranno escluso rischi a breve e lungo termine, potrà essere valutata l’efficacia del trattamento enzimatico diretto di alcune forme di miodesopsie; in questo caso, è verosimile che l’impiego sarà limitato alle forme legate a distacco posteriore del vitreo con l’utilizzo di ialuronidasi o di sostanze ad azione similare.
Fondazione Bietti per Oftalmologia Onlus - Roma
Unita' operativa di Oculiustica Az. Ospedaliera Cardinale G. Panico Tricase (Le)
