Prima sezione dell'incontro

PRESTO UN NUOVO TURBO VITRECTOMO ?

Roma,10 Settembre 2007,
nuovamente mi apprestavo a oltrepassare i cancelli del policlinico Gemelli; erano passati solo 2 mesi dall’ultimo incontro romano avuto con Davide e Giovanni per un necessario aggiornamento sullo stato delle iniziative in corso,ma oggi i miei amici oculisti mi avrebbero messo al corrente delle ultime novità giudicate interessanti ai fini della mia attività scientifica svolta in seno all’associazione.

C’era il solito via vai nella hall e la solita confusione di gente; mentre proseguivo per il reparto di destinazione, la mia attenzione era attirata dalle locandine di un concerto pianistico, organizzato qualche giorno prima per la raccolta fondi a favore dell’istituzione religiosa, e ovviamente avevo pensato ai comuni problemi di finanziamento, con i dovuti paragoni;quel giorno incrociando i tanti sguardi di accompagnatori e di pazienti che affollavano i corridoi pensavo a tempi lunghi di trepidante attesa ma qui era normale che fosse così, non era paragonabile il placido tran tran del reparto del mio ospedale .
Giunto nella sezione di day hospital la caposala e le infermiere indaffarate non mi avevano dato confortanti risposte :il dr Lepore era impegnato e il dr D’Amico non si era ancora visto;per un attimo ero stato assalito dai dubbi, per fortuna dal fondo del corridoio una voce e un sorriso accogliente mi veniva incontro ,era quella del dr D’Amico;dopo aver scambiato i soliti convenevoli provvedevamo a requisire una stanza lontana dal clamore di un così affollato ed operoso reparto

Il dr Guglielmo D’Amico come il dr Domenico Lepore
fanno parte dell’Istituto di Oftalmologia del Policlinico
A.Gemelli U.C.S.C: di Roma, diretto dal Prof. E. Balestrazzi

Il dr G.D’Amico si interessa di chirurgia vitreoretinica dal 1997 ed in particolare di chirurgia maculare e chirurgia mini invasiva dal 2002.Il dr D.Lepore si interessa di retina pediatrica dal 1984 ed in particolare della retinopatia del prematuro,si occupa di vitrectomia mini invasiva dal 2002;svolge attività di ricerca sui comportamenti biomeccanici dei Il dr D.Lepore si interessa di retina pediatrica dal 1984 ed in particolare della retinopatia del prematuro,si occupa di vitrectomia mini invasiva dal 2002;svolge attività di ricerca sui comportamenti biomeccanici dei tessuti oculari, in particolare del vitreo, della sclera e della cornea,dal 1994 è autore di numerose pubblicazioni; di recente si è occupato di colture cellulari di ialociti e di sintesi dell’acido ialuronico .

Seconda sezione dell'incontro

il dr D’Amico, con il suo solito entusiasmo, e senza tanti preamboli, iniziò a parlarmi delle patologie vitreo-retiniche , puntualizzandomi alcuni aspetti della vitrectomia transcongiuntivale o TSV ( transconjunctival stureless vitrectomy)

Due sono le tipologie di vitrectomie :
la vitrectomia standard ,che usa strumenti 20g ,e la vitrectomia transcongiuntivale, definita “mini invasiva”.
Questa procedura prevede attraverso la congiuntiva e la sclera ,nell’area del pars plana, l’inserimento degli strumenti chirurgici , di una fibra ottica e di un’infusione di fisiologica mediante tre portali costituiti da microcannule di 25g ;gli strumenti chirurgici principalmente usati sono uno strumento di taglio del vitreo,una micro pinzetta,una micro forbice e quant’altro utile al completamento della vitrectoma (luci, diatermia….).

Terza sezione dell'incontro

Dato il piccolo diametro delle incisioni sclerali, queste si chiudono spontaneamente senza suture come dimostrato dal lavoro di Keshavamurthy, utilizzando strumenti di diverso calibro e evidenziando gli esiti ecograficamente.
(“ultrasound biomicroscopy findings of 23 G TSV and conventional 20G pars plana sclerotomy in the same patient” Keshavamurthy R.;Pradeep Venkatesh Satpal Gang; BMC of opthalmology 20/2/2006)

Ecografia degli esiti cicatriziali della sclerotomia via pars plana con strumenti 25 g e 20 g

Dal 2002 , epoca in cui Fuji introdusse la nuova procedura, furono mosse, da subito, obiezioni sulla strumentazione, nonostante il favore generale dei chirurghi oftalmici.
Quali erano le obiezioni mosse alla tecnica 25g ?
Le particolari dimensioni degli strumenti comportano una accentuata flessibilità dello strumento rendendo particolarmente più impegnativa ogni manovra chirurgica all’interno dell’occhio
Vi è poi ancora una certa perplessità riguardante la fluidica all’interno della camera vitreale in considerazione del ridotto diametro delle cannule di infusione dei liquidi: minor infusione vuole generalmente dire minor velocità di asportazione del vitreo.
Ci sono state delle modifiche ?
Si è pensata una tecnica che invece di usare portali a 25g utilizza portali 23g che permettono strumenti di diametro maggiore e quindi meno flessibili
Ciò ha portato dei vantaggi?
anche la 23g è una tecnica mini invasiva che non necessita di suture;
gli strumenti non si piegano eccessivamente e la quantità di vitreo aspirato dal vitrectomo 23g è maggiore;sembra inferiore anche l’incidenza delle complicazioni
Tuttavia la tecnica 25g ad oggi è quella che ha la più ricca casistica ed è considerata la tecnica standard per la chirurgia mini invasiva dell’occhio.

Quarta sezione dell'incontro

Quali considerazioni si possono fare sul trattamento chirurgico delle opacità vitreali ?
Nel passato vi era una certa resistenza da parte dei chirurghi oftalmici ad intervenire nei pazienti con buona acuità visiva e assenza di patologia oculare perché le complicazioni della vitrectomia superavano i benefici e perché non potendo quantificare ulteriori parametri vi è una certa tendenza a sottovalutare il loro impatto sulla qualità della vita.

Un criterio di esclusione è rappresentato da una recente insorgenza dei sintomi, da un distacco posteriore di vitreo acuto, dalla presenza di fori retinici non trattati o di un distacco retinico nell’occhio adelfo.

Un criterio di eleggibilità dei pazienti al trattamento di chirurgia mini invasiva è rappresentato dalla persistenza delle opacità lungo l’asse visivo,dal grado di disabilità che queste provocano nello svolgimento delle normali attività quotidiane, dalla valutazione di altri parametri oculari per minimizzare i rischi intra e postoperatori.

pochi sono in letteratura i lavori riguardanti la chirurgia mini invasiva per il trattamento delle opacità vitreali;in questi lavori non si è registrato un peggioramento della acuità visiva né una recidiva delle opacità e sembrerebbe bassa l’incidenza di lacerazioni iatrogene e distacchi retinici;
d’altronde il piccolo numero di pazienti trattati non permette ancora la formulazione di commenti definitivi sulla frequenza delle complicazioni e pertanto si rende necessario aspettare una ben più ampia casistica
Quali sono le complicazioni legate alla tecnica?
Una ipotonia bulbare da perdita della ferita potrebbe verificarsi, ma normalmente il ripristino della pressione intraoculare avviene in una settimana ed eccezionalmente si deve ricorrere ad una sutura della breccia
Il rischio di endoftlamite è teorico con la tecnica 25g per una perdita che potrebbe rientrare contaminata durante la procedura
Il vitreo incarcerato nella ferita potrebbe causare una trazione retinica
L’incidenza del distacco retinico appare sovrapponibile a quella riscontrata con tecnica 20 g
Si stanno studiando ulteriori migliorie per rendere più sicura la procedura.

A questo punto , con un soave sorriso di compiacimento, il dr Lepore subentrava nella discussione,annunciando due interessanti novità.

Quinta sezione dell'incontro

La prima novità riguardava l’inizio degli studi su nuovi introduttori o trocar oftalmici dotati di sistemi a microvalvola per risolvere un importante problema: la fuoriuscita di perle di vitreo al momento dell’inserzione delle microcannule;
la fuoriuscita di vitreo comporta la contaminazione con l’ambiente esterno con la necessaria rimozione del vitreo fuoriuscito, per evitare il rischio di contrarre e propagare un’infezione oculare;
d’altro canto la rimozione del vitreo fuoriuscito e probabilmente contaminato provoca l’incarcerazione di quello sottostante nella breccia favorendo le condizioni che portano al distacco di retina come sembrano dimostrare le statistiche sulle conseguenze a medio-lungo termine sulla retina

L’altra importante novità riguardava il possibile utilizzo di un nuovo vitreotomo ad alta velocità messo a punto da uno noto laboratorio americano con una gamma di velocità teorica fino a 10.000 tagli al minuto. La versione già disponibile, in uso, fra gli altri, nelle unità di chirurgia vitreoretinica del San Raffaele di Milano e del Policlinico Gemelli di Roma, ha una velocità di taglio fino a 2500 cpm (cuts per minutes)

Come detto precedentemente la vitrectomia negli ultimi anni si era arenata nel suo sviluppo in quanto da un lato la fluidica vitreale all’interno della punta dei vitrectomi non garantisce una adeguata velocità di asportazione del gel e dell’altro l’aumento della velocità di apertura della bocca del vitrectomo portava ad una apertura incompleta della stessa.

Il sistema per vitrectomia AVE ( adaptable vitrectomy enhancement) è fortemente innovativo in quanto introduce l’apertura e la chiusura della bocca entrambi attive. Questo sistema applicato ai vitrectomi 20G ,23G e 25G consente di aumentare il tempo di apertura effettiva del vitrectomo in uso godendo di tutti gli aspetti positivi della grande velocità di taglio. In sostanza si tratta si mangiare rapidamente un piatto di spaghetti tagliati corti invece che aspirati nella loro lunghezza

Le sonde per vitrectomia ,inoltre, generando fluttuazioni nel vitreo per il ciclico funzionamento della lama e per l’intermittente aspirazione del vitreo, producono pericolosi stress meccanici alla retina a questo si era rimediato con sistemi pneumatici, pneumatici e meccanici di azionamento della lama ,con variazioni della geometria della bocca di taglio,con sfasature dei tempi di apertura e chiusura della lama,fino ai sistemi elettrici di azionamento che permettono alte velocità di taglio.

Sesta ed ultima sezione dell'incontro

Vitreoctomo std trazioni retiniche	Vitrectomo AVE senza trazioni retiniche

Il sistema AVE, avendo una apertura completa anche a 2500 cpm, consente un flusso effettivo molto elevato, con conseguente maggiore rapidità di asportazione del gel ed eventualmente delle opacità vitreali senza creare trazioni vitreoretiniche.

Le diverse velocità influiscono sulle trazioni retiniche esercitate durante la vitrectomia ?:
il sistema AVE ha fra i suoi pregi proprio la stabilità della retina durante la vitrectomia, anche se ci si avvicina “pericolosamente” alla superficie. Il sistema inoltre ha altissime prospettive di sviluppo con un limite teorico dichiarato di 10.000 tagli al minuto.

Il sistema AVE può essere impiegato nei bambini?
Le caratteristiche dello strumento lo rendono particolarmente adatto alle vitrectomie nei prematuri affetti da retinopatia di 4 e 5 stadio.

Nelle vitrectomie degli adulti da alterazioni vitreali?:Considerando le sue peculiarità si tratta sicuramente dello strumento più adatto, laddove sussiste l’indicazione, all’asportazione del vitreo degenerato.

E una volta tolto il vitreo quali sono le prospettive per la sua sostituzione?
Nei casi patologici le sostanze tamponanti temporanee (aria e gas) sono un buon compromesso per raggiungere il riaccollamento retinico. L’olio di silicone ha un tempo di durata maggiore ma ha effetti tossici. La soluzione potrà venire dalla ingegnerizzazione delle cellule produttrici di gel vitreale (gli ialociti) che si sono dimostrate almeno in grado di riprodurre il vitreo.

Non c’era più il tempo di fare altre domande,un’infermiera entrando con una visita aveva interrotto la tregua ,il Dr Lepore si mise dietro allo strumento di misurazione,il dr D’Amico controllava la lista delle visite,il parlottio del corridoio aveva invaso la stanza .La routine aveva ripreso il sopravvento.Lungo la strada di ritorno rimuginavo le informazioni apprese non rimaneva altro che aspettare il prossimo confronto di dati ed esperienze sul nuovo” turbo” vitrectomo e i nuovi trocar oftalmici e tutto ciò appariva ai miei occhi molto…molto promettente per il trattamento del vitreo degenerato .

Dott. Maurizio D'Amelio
Direttore scientifico
Associazione Cielo Azzurro ONLUS

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